Fiche d'inscription enfants

AL ATLAS Chez Monsieur LAZAAR

13 rue Georges HAUSSMAN

78 280 GUYANCOURT

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www.al-atlas.fr

 

1.    

FICHE D’INSCRIPTION AU COURS D’ARABE – Année 2019/2020


RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ELEVE

NOM :  _________________________   Prénom : ____________________________     Sexe : □ F □ M

DATE DE NAISSANCE : ____ / ____ / _______ Lieu de naissance : ______________________________Adresse : _______________________________________________________________________________Code postal : ____________   VILLE : _______________________________________________________

Niveau scolaire (primaire, collège et préciser la classe) : ________________________________________

Observations (lunettes, maladie chronique, allergie…) : _________________________________________________________________________________________________________________________________

 

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES REPRESENTANTS LEGAUX

Nom et prénom du père : __________________________________   tél portable : ____________________Nom et prénom de la mère : _______________________________    tél portable : ____________________Adresse mail : __________________________________________________________________________

 

DIVERS

J’autorise, je n’autorise pas* l’association AL ATLAS à prendre des photos et/ou vidéos de mon enfant et à les publier. 

J’autorise, je n’autorise pas* mon enfant à sortir sans accompagnateur, à la fin des cours.Personne à joindre en cas d’urgence :

NOM : ______________________   Prénom : __________________Lien avec l’élève : _____________________        Téléphone : ___________________________________

*Rayer la mention inutile

CRENEAU CHOISI*

Niveau 1 : □ mercredi matin (9-11h)       samedi matin □ (9-11h)

Niveau 2 : □ mercredi matin (11-13h)      samedi matin □ (11-13h)

Niveau 3 : □ samedi ( 14-16h)                             Niveau 4 : □  samedi ( 14-16h)

Niveau 5 : □ samedi (16-18h)                   Approche communicationnelle** : □ samedi (11-13h)

*Pour les nouveaux élèves : sous réserve de réussite au test de niveau prévu en début d’année scolaire *Pour les anciens élèves : sous réserve de l’accord des professeurs

** pour les élèves ayant suivi le niveau immersion l’an passé, cours en langue arabe (niveau avancé)

TARIFS

Frais d’adhésion : 10 € par famille uniquement pour les nouveaux inscrits

                                        GUYANCOURTOIS       HORS COMMUNE

1er enfant                              150€                             170€

A partir du deuxième             140 €                            160€

MODE DE PAIEMENT □ espèces         □ chèque à l’ordre de AL ATLAS (3 au maximum)          □ virement

ATTENTION     : encaissement des chèques au 01/10, 01/11 et 01/12/2019

 

PIECES A FOURNIR

 Fiche de renseignement remplie

 Photo d’identité au nom de l’enfant (au dos)

 Copie de l’attestation d’assurance scolaire

 Règlement complet

 

ENGAGEMENT

Je soussigné (e), M. Mme __________________________________ responsable légal de l’enfant ____________________________________ déclare avoir pris connaissance des conditions d’inscription et du règlement intérieur de l’association AL ATLAS et m’engage à les respecter.

Date : ___ / ___ / _____                                                       Signature :